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Phone Number / Número de Teléfono (required)

Email Address / Correo Electrónico

Preferred Contact Method / Método de Contacto Preferido (required)

Phone / Teléfono

Text Message / Mensaje de Texto

Email / Correo Electrónico

Primary Care Provider / Proveedor Médico Primario

Medication Name / Nombre del Medicamento (required)

Dosage (if known) / Dosis (si la conoce)

Directions (if known) / Instrucciones de Uso (si las conoce) "Take one tablet daily" / "Tomar una tableta diariamente"

How many days of medication do you have remaining? ¿Cuántos días de medicamento le quedan? (required)

I am out of medication / Ya no tengo medicamento

1–3 days / 1–3 días

4–7 days / 4–7 días

More than 7 days / Más de 7 días

Pharmacy Name / Nombre de la Farmacia (required)

Pharmacy Location / Ubicación de la Farmacia (required)

Have you already contacted your pharmacy? ¿Ya se comunicó con su farmacia? (required)

Yes / Sí

Did your pharmacy advise you to contact the clinic? ¿La farmacia le indicó que se comunicara con la clínica?

Yes / Sí

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