Same-Day Care Request

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If you need medical care today, complete this form to submit a Same-Day Care Request.

Our team will review your request. If an appointment becomes available due to a cancellation or schedule opening, we will contact you using your preferred method of communication.

Submitting this form does not guarantee an appointment or that you will be seen the same day. Appointment availability is based on medical necessity, provider availability, scheduling needs, and appointment cancellations.

¿Necesita ser Atendido(a) Hoy?

Envíe una Solicitud de Atención el Mismo Día

Si necesita atención médica hoy, complete este formulario para enviar una Solicitud de Atención el Mismo Día.

Nuestro equipo revisará su solicitud. Si una cita queda disponible debido a una cancelación o a un espacio en la agenda, nos comunicaremos con usted utilizando el método de contacto que haya seleccionado.

El envío de este formulario no garantiza una cita ni que pueda ser atendido(a) el mismo día. La disponibilidad de citas depende de la necesidad médica, la disponibilidad de los proveedores, las necesidades de programación y las cancelaciones de citas.

Emergency Notice / Aviso de Emergencia

(ENG) If this is a medical emergency, please call 911 or go to the nearest emergency room immediately.

(ES) Si esta es una emergencia médica, por favor llame al 911 o acuda de inmediato a la sala de emergencias más cercana.

First Name / Nombre (required)

Last Name / Apellido (required)

Date of Birth / Fecha de nacimiento (required)

Email Address / Correo electrónico (required)

Phone Number / Número de teléfono (required)

How do you prefer to be contacted? / ¿Cómo prefiere que lo/la contactemos? (required)

Email / Correo electrónico

Phone Call / Llamada telefónica

Text Message / Mensaje de texto

Have you been treated at the Clinic before? / ¿Ha recibido atención en la Clínica anteriormente? (required)

Yes/Si

When do you need care? / ¿Cuándo necesita atención? (required)

Preferred time of day / Horario preferido (required)

Morning / Mañana

Afternoon / Tarde

First Available / Primer Horario Disponible

Additional comments or special needs / Comentarios adicionales o necesidades especiales (required)

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Important Information

Submission of this form places your request on our Same-Day Appointment Waitlist.

If an appointment becomes available due to a cancellation or schedule opening, our team will contact you using your preferred method of communication.

Submitting this form does not guarantee an appointment or that you will be seen the same day. Appointment availability is based on cancellations, provider availability, scheduling needs, and medical necessity.

If you are currently at the Clinic, please do not block entrances or doorways while waiting. After submitting your request, you are welcome to wait in your car or at home. Our team will contact you if an appointment becomes available.

Información Importante

El envío de este formulario agrega su solicitud a nuestra Lista de Espera para Citas el Mismo Día.

Si una cita queda disponible debido a una cancelación o a un espacio en la agenda, nuestro equipo se comunicará con usted utilizando el método de contacto que haya seleccionado.

El envío de este formulario no garantiza una cita ni que pueda ser atendido(a) el mismo día. La disponibilidad de citas depende de las cancelaciones, la disponibilidad de los proveedores, las necesidades de programación y la necesidad médica.

Si se encuentra actualmente en la Clínica, por favor no bloquee las entradas o puertas mientras espera. Después de enviar su solicitud, puede esperar en su automóvil o en casa. Nuestro equipo se comunicará con usted si hay una cita disponible.

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